Rechtsschutz gegen den Bescheid der Pflegekasse

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Spätestens fünf Wochen nach Antragstellung hat die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag zu erlassen, andernfalls sind dem Antragsteller im Regelfall für jede begonnene Woche 70 € zahlen. Jedes Antragsverfahren endet mit einem schriftlichen Bescheid. Dieser schriftliche Bescheid muss begründet sein. Wenn die Pflegekasse den Antrag ablehnen will, kündigt sie das häufig mit einem weiteren Anhörungsschreiben an. Wenn das der Fall ist, empfiehlt sich für Sie folgendes Vorgehen zur Erlangung von Rechtsschutz:

1)

Um die Argumentation der Pflegekasse nachvollziehen zu können, sollten Sie von der Pflegekasse spätestens bei Erhalt des Anhörungsschreibens eine Kopie des MDK-Gutachtens anfordern und dieses sorgfältig prüfen. Es ist dabei sinnvoll auch den Hausarzt oder Mitarbeiter des ambulanten Pflegedienstes „mit ins Boot zu holen“, also zu beteiligen. Sind Einwendungen vorhanden oder werden Fehler im MDK-Gutachten entdeckt, müssen diese gegenüber der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden. Diese Einwendungen im Anhörungsverfahren sollten noch nicht in“ Widerspruch“ genannt werden, weil ein Widerspruch als förmlicher Rechtsbehelf erst gegen einen Bescheid der Pflegekasse statthaft ist. Die Pflegekasse entscheidet dann auf dieser Grundlage, ob sie eine erneute Einschaltung des MDK vornehmen will oder nicht. Oft wird nur nach Aktenlage zu den Einwendungen Stellung, genommen ohne dass eine erneute Untersuchung im häuslichen Bereich oder im Pflegeheim stattfindet.

2)

Wenn dann aber trotzdem ein negativer Ablehnungsbescheid erlassen wird, könne Sie dagegen Widerspruch einlegen. Die Pflegekassen haben Widerspruchsausschüsse aus ehrenamtlichen Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber gebildet, von denen die umstrittenen Fälle unter Mitwirkung von Vertretern der Selbstverwaltung überprüft werden. Die Pflegekasse kann auch erneut den MDK einschalten, der entweder eine neue Untersuchung durchführen kann, oder nach Aktenlage Stellung nimmt. Das Widerspruchsverfahren endet mit dem Erlass des Widerspruchsbescheides.

3)

Gegen negative Widerspruchsbescheide erhalten Sie nun Rechtsschutz indem Sie vor dem Sozialgericht in dessen Bezirk Ihr Wohnsitz liegt, innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheides Klage erheben. Dabei kommt es erneut zu einer Beweisaufnahme über die entscheidungserheblichen Tatsachen.

 

Als Rechtsanwalt - Sozialrecht in Köln - stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

 

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